نمونه شکواییه شکایت علیه پزشک
این متن، یک نمونه شکواییه شکایت علیه پزشک است:
شاکی
نام: … نام خانوادگی: … نام پدر: …
شماره ملی:……… شماره شناسنامه: … تاریخ و محل تولد:… شماره ثابت:… شماره تلفن همراه:… نشانی منزل:…
مشتکی عنه(به معنی شخصی که از او شکایت شده یا مظنون):…. دکتر:….. به نشانی:…
موضوع: صدمه وارده به دلیل قصور پزشک
تاریخ وقوع: ۱۴۰۱/۰۳/۰۱
محل وقوع: …
ریاست محترم دادسرای ویژه جرایم پزشکی
با سلام و احترام. اینجانب در تاریخ ۱۴۰۱/۰۳/۰۱ جهت انجام جراحی بینی به کلینیک جراحی … مراجعه نمودم و پس از انجام معاینات از سوی دکتر … مقرر گردید که در تاریخ …، عمل جراحی بینی در کلینیک مزبور انجام پذیرد، به این منظور با مراجعه‌ی اینجانب به کلینیک مزبور در تاریخ فوق الاشاره، عمل مذکور از طریق انجام جراحی بینی پذیرفت.
انجام عمل جراحی مذکور، موجب فرو رفتگی و متورم شدن پوست اینجانب در ناحیه بینی گردیده و این پزشک پاسخگوی صدمات وارده به اینجانب نیست، پزشک مذکور ادعا کرده بودند که این عمل عوارضی نداشته و در کار خود مهارت لازم را دارند و ضمانت داده بودند که کار را به خوبی انجام خواهند داد.
با توجه به موارد ذکر شده و نقصی که در بینی اینجانب به وجود آمده تقاضای تعقیب کیفری مشتکی عنه در ثورت اثبات صدق موارد بالا را دارم.
نام و نام خانوادگی (شاکی)، تاریخ، امضاء